Formulir Kartu Pers PWI

Blog Single

     PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA

 

                 Alamat / address : Gedung Dewan Pers Lt.IV, Jl.Kebon Sirih No.34, Jakarta 10110, Indonesia

                   Telepon : (021) 345 3131, 386 2041  Fax : (021) 345 3175   Email : [email protected]

        ____________________________________________________________________________________________

                                                               FORMULIR KARTU PERS PWI

1. Nama (huruf besar)                  : ___________________________________________________________

2. Jenis Kelamin ( L/P )                : ___________________________________________________________

3. Tempat / Tanggal Lahir            : ___________________________________________________________

4. Agama                                        : ___________________________________________________________

5. Nomor Telepon / HP                : ___________________________________________________________

6. Email                                          : ___________________________________________________________

7. Alamat Tempat Tinggal           : ___________________________________________________________

                                                         ___________________________________________________________

8. Sekarang bekerja pada KB/

    Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Siber      : ___________________________________________________________

9. Dalam Kedudukan Sebagai     : ___________________________________________________________

10. Alamat Tempat Bekerja          : ___________________________________________________________

                                                          ___________________________________________________________     

11. Selain pada Pers bekerja pada : ___________________________________________________________

12. Gaji pada Pers Sebulan             : ___________________________________________________________

13. Bekerja pada KB/Hr/Mjl/Skm/

      Radio/TV Sejak                          : ___________________________________________________________

14. Menjadi Anggota PWI Sejak      : ___________________________________________________________

15. Nomor Anggota PWI                  : ___________________________________________________________

16. Masa Berlaku Kartu                   : ___________________________________________________________

17. Tergabung pada PWI Provinsi   : ___________________________________________________________

18. Nomor Kartu UKW                     : ___________________________________________________________

19. Anggota Partai / Perkumpulan   : ___________________________________________________________

20. Pendidikan Terakhir                   : ___________________________________________________________

21. Pengalaman Jurnalistik             : ___________________________________________________________

                                                          ___________________________________________________________

Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.

                                                                                                        ……………………..,  …………………………………………

Dibenarkan oleh Pengurus PWI Provinsi,                                                          Pemohon,

 

 

(……………………….….)  (……………….…………)                                                                 (…………….………………)

                                                               Disahkan sebagai Anggota Oleh

                                                                      Pengurus Pusat PWI,

 

                                                                    (……………………………………)

 

Catatan : Disertai lampiran sesuai PRT Bab II Pasal 3.

 

 

 

                  SURAT PERNYATAAN PEMOHON

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : ……………………………………………………………………………………………………

Wartawan        : Skh/Skm/Mjl/Tabloid/Radio/Televisi/Siber………………………………………………………

                          Di …………………………………………………………………………………………………

  1. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji, akan menaati Kode Etik Jurnalistik. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga PWI serta keputusan – keputusan organisasi.
  2. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi kewartawanan dan Pers Nasional maupun PWI.
  3. Saya bersedia ditegur / diperingatkan, dan jika perlu ditindak apabila :
  1. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik Jurnalistik ;
  2. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat jasmani serta rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

                                                                                                           ……………………., ………………………………..

                                                                                                       Saya yang membuat pernyataan / janji

 

                                                                                                                       Meterai Rp 6.000,-

                                                                                                                ( ……………………………………….)

 

 

 

                                          SURAT PERNYATAAN

                                          PEMIMPIN REDAKSI PENERBITAN PERS

                                           DAN KEPALA PEMBERITAAN RRI/TVRI

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ………………………………………………………………………………….

Pemimpin Redaksi       

Kepala Pemberitaan RRI/TVRI di : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini :

  1. Menerangkan bahwa :

Nama               : …………………………………………………………………………………………..

Adalah wartawan pada   P e n e r b i t a n  P e r s   yang saya pimpin.

                                        Stasiun RRI/TVRI

  1. Mengusulkan, agar kepada wartawan kami tersebut diatas diberikan Kartu Pers PWI;
  2. Saya bersedia melaksanakan kewajiban saya membina dan mengawasi wartawan kami tersebut;
  3. Saya bersedia menegur/memperingatkannya, dan jika perlu menindaknya, apabila wartawan kami tersebut :
  1. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik Jurnalistik;
  2. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat, dan  / atau yang bisa merusak citra, integritas dan kredibilitas Wartawan dan Kewartawanan;
  1. Saya bersedia akan mencabut Kartu Pers-nya, jika wartawan kami tersebut menggunakannya untuk sesuatu diluar tugas kewartawanan dan / atau sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat serta dapat merusak citra, integritas dan kredibilitas Wartawan dan Kewartawanan;
  2. Saya bersedia menerima teguran / peringatan dan bimbingan organisasi dari PWI, apabila :
  1. Saya tidak memenuhi kesediaannya diatas;
  2. Terbukti memberikan keterangan yang menyesatkan PWI, sehingga PWI memberikan Kartu Pers kepada orang yang sesungguhnya tidak berwenang memiliki dan menggunakan Kartu Pers.

 

                                                                                ………………………, ………..…………………………………...

                                                                                 Saya yang membuat Pernyataan / Janji

 

                           

                                                                                                         Materai

                                                                                                       Rp 6.000,-

                                                                                           ( ……………………………………… )

 

 

Catatan : Wajib menggunakan materai dan cap/stempel perusahaan media

Berita Terkait: